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人大要闻
关于对县医疗保障局工作评议调研情况的报告
来源: | 作者:prob07c99 | 发布时间: 2021-03-29 | 905 次浏览 | 分享到:

——20201030日在安福县第十六届人民代表大会常务委员会第三十一次会议上

县人大常委会教科文卫工委主任  周文宝

主任、各位副主任、各位委员:

根据《安福县人大常委会2020年监督工作计划》安排,今年8月下旬开始,县人大常委会组成工作评议组,对县医疗保障局成立以来工作情况开展工作评议。915日,在县医疗保障局召开了工作评议动员会,会后进行了民主测评和个别谈话。916日至17日,工作评议组在县人大常委会副主任朱黎明同志带领下,分别赴县医疗保障局、横龙镇、枫田镇召开座谈会,听取了县卫健委、人社局、民政局、财政局、扶贫办、医疗机构和部分乡镇的专题情况汇报,并征求了部分乡镇、县乡人大代表、村组干部、社区和服务对象等方面的意见建议,对县医疗保障局成立以来工作开展情况进行了比较全面的了解。此次工作评议发出《民主测评表》共62张,其中“总体评价”中表示满意61票,基本满意1票。现将评议调研情况报告如下:

一、工作开展情况

县医疗保障局自2019227成立以来,在县委、县政府的正确领导下,认真贯彻执行医疗保障方面的相关法律、法规和政策,创新推进医保事业发展,在加强制度规范、医保基金监管、提升服务能力、落实医保惠民政策等方面取得较好进展,全县医疗保障工作开局良好。2019年获得全市医疗保障工作综合先进单位。

(一)加强制度规范,医疗保障管理机制逐步完善。县医疗保障局从健全管理机制、优化内设机构、规范执法行为入手,医疗保障各项工作有序推进。一是健全管理机制。建立健全《安福县医疗保险事业内控管理制度》,进一步完善支付政策,明确岗位职责,做到分段把关、分人负责、相互制衡,实现全程监管,从制度上把控业务经办流程的规范性操作,为确保医保各项待遇支付正常运行打下坚实基础。二是优化内设机构。新组建的县医疗保障局,按照三定方案要求配局长1名,副局长2名,并将医疗保险事业管理局调整为医疗保障局下属事业单位,医疗保险事业管理局配局长1名,副局长4名,建立了机关管理等多项规章制度。三是规范执法行为。县医疗保障局成立以后,执法力量得到了充实和加强。严格落实行政执法职权,明确行政执法岗位和职责,及时为13名行政执法岗位人员办理《行政执法证》,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

(二)狠抓基金监管,医保基金安全意识得到增强。20201-9月,全县城镇职工基本医疗保险基金收入11774.69万元,同比增长3%,支出8645.96万元,同比下降2%,当期结余3128.73万元;城乡居民基本医疗保险基金收入25957.83万元,同比增长5%,支出23093.72万元,同比下降5%,当期结余2864.11万元,医保基金运行总体平稳。一是加强医保基金绩效管理。全力做好医保基金决算和预算编制工作,制定医保基金业务经办规程,实行内部稽核监管和基金支付审批制度,分账核算,专款专用。定期开展基金运行分析,及时预警基金运行风险,对于支出增速过快的医药机构及时提醒、合理调度,全县总额控费成效显著。二是规范医药机构、定岗医师准入。制定《2020年安福县基本医疗保险定点医药机构评估方案》,规范定点医疗机构准入机制,强化医疗机构定岗医师登记备案,定期对全县定岗医师进行考试、考核。严格落实药品集中带量采购工作,基层卫生院更加规范化了,违规现象逐渐减少。三是加大打击欺诈骗保专项行动优化运行基金内控管理和机制,重拳打击医保违规行为,2019年以来,共巡查定点医药机构283家(定点医院27家,村卫生室256家),追回及上交违约资金1779万余元,通报违规医疗机构25家,违规药店3家,暂停定点零售药店医保服务8家,解除定点零售药店医保服务协议6家,暂停定岗医师医保服务协议2

(三)完善服务体系,医保公共服务能力有效提升。县医疗保障局积极推进医保公共服务体系建设,持续提升医保服务水平。一是保障疫情防控救助资金。疫情防控初期,积极与疫情收治医院做好沟通协调,从控费结余资金中调剂1013万元拨付给县人民医院和中医院,用于疫情集中收治医院应急准备工作二是推动异地就医结算便捷服务实现了异地就医全国联网结算,社保卡就医“一卡通”。进一步简化异地就医转诊手续,在县智慧中心医保窗口开通异地就医备案无卡上报,方便参保人员办理转诊转院。三是提升政务服务水平。医保经办着力在制度、环境、规程、督评上形成标准化体系,规划设置“方便群众,快捷办理”的“一窗式服务”窗口,优化服务环境,将医保关系转移、异地就医登记备案等事项纳入“一次不跑”,努力实现数据“多跑路”、群众“少跑腿”。

(四)落实惠民政策,医疗保障水平不断提高。县医疗保障局不断创新思路,强化工作措施,不断提高医疗保障水平。一是大力实施医保健康扶贫政策。将建档立卡贫困人口、城乡居民低保户、五保户、重度残疾人特殊人群全部纳入财政预算免费参保县域内医疗机构全面落实“先诊疗后付费”政策,并整合城乡居民基本医保、大病报销、医疗救助、商业补充保险办理流程推行“一站式”即时结算服务,有效解决困难人群“因病致贫、因病返贫”问题。20191-12月份,全县建档立卡贫困户住院11476人次,住院总费用6157.2万元,住院费用实际报销比例为90.76%2020年上半年,全县建档立卡贫困人口住院治疗4662人次,住院总费用2198.67万元,住院实际报销比例91%二是不断规范“门特慢”病评审程序。每年6月、12月对全县门诊特殊慢性病进行集中申报(贫困人员门诊特殊慢性病申报实行随来随审),并邀请专家严格按照准入标准进行评审,及时发放门诊特殊慢性病证书,对评审未通过人员要求专家一定要注明申办材料中未能通过评审的原因。2019年以来,门诊特殊慢性病证办理15517人次,其中贫困人员4598人次。三是稳步推进村卫生室门诊统筹。为方便城乡居民医保门诊,实现全县256个村卫生室医保便捷结算全覆盖,医疗保障局积极向县级财政争取资金,快速启动村卫生室医保门诊统筹平台建设,目前全县已具备便捷结算的村有247个,其他因线路无法架设、暂未配备电脑打印机,只能实施人工便捷结算。

二、存在的主要问题

虽然县医疗保障局各项工作取得了明显成效,但评议调研过程中仍发现一些问题和不足,希望能引起高度重视,积极采取有效措施,认真加以解决。

(一)政策宣传上还需进一步加大。一是对医保报销政策的宣传还有待加强。农村基层群众对医保法律法规、政策流程还存在盲区和死角,部分农村居民对大病医疗救助政策的知晓度不高,理解接受能力有限,对于医保报销起付线和药品报销目录的经常调整存有误解,导致乡镇经办人员在相关政策解释中很费精力。二是异地就医宣传还不够到位。大部分群众还不熟悉跨省异地就医结算的相关政策和办理流程,长期在外住院患者一个月要来回跑几次办理相关报销手续。三是医保缴费方式的宣传培训还有待改进。部分群众存在思维固定仍习惯于按原来的现金缴费方式进行医保缴费,尤其是农村一些老人没有智能手机不能通过微信、支付宝进行缴费,基层群众认为信息化缴费方式操作不方便,接受度不高。

(二)执行政策上还需进一步明确。一是医疗报销资金拨付方式还不够精准。乡镇机构改革以来,医疗报销费用由原来的人社所账号直接转付到患者帐上改为现在财政经济综合办公室的二次转付,而乡镇涉及的项目资金较多,资金拨付进度缓慢,报销费用到帐时间跨度较大,给治病救急患者带来资金周转困难。二是实施分级诊疗制度的难度仍然较大。现在基层卫生院医疗设备提高了但手术减少了,病人大多数都是前往县级医疗机构就医。村卫生室门诊统筹启动以来,城乡居民取消了门诊个人帐户,乡镇卫生院的门诊检查费还未拨付到位,县级医疗机构存在过度使用医保基金现象,引起供养矛盾,导致城乡居民医保基金总体结余缩水。

(三)具体措施上还需进一步改进。一是“门特慢”申报次数不够。随着门特慢申报病种的增多和评审程序的繁琐,群众办理需要县城、乡镇来回跑几次,现行门特慢证申报办理次数(一年两次,每年的6月份和12月份)不能满足群众的需求。二是村卫生室门诊统筹还需加大监管。乡村卫生室实行门诊统筹,方便了当地群众,解决了看病难问题。但在具体操作过程中,药品限制范围较大,现行药品是由县医药公司指定配送,不在系统目录内的药品不能报销,群众拿药时存有自费部分。三是与税务部门的沟通协调还不到位。群众医保是否征缴成功主要依托税务系统反馈信息,基层反映税务部门反馈信息中存在重复参保情况。

(四)队伍建设上还需进一步加强。一是医保服务能力薄弱。随着医保体系的不断健全和居民医保意识的提高,医保覆盖面日益扩大,服务事项逐步增多,基层面临服务人员数量不足、精力有限、能力制约等问题,一定程度上影响医保服务效率和服务质量。二是专业技术人才缺乏。医疗保障局现有工作人员24人,平均年龄近45岁,35岁以下干部只有3人,技术型人才更少,全局只有2名医学专业人员,专业技术人员紧缺,亟需进一步充实医保队伍力量。

三、加强医疗保障工作的几点建议

针对以上发现的问题,结合我县实际,评议组特提出如下建议:

(一)要加大宣传力度,提高群众知晓度。医疗保障是关乎人民生命健康的重大民生工程,涉及千家万户,虽然一直在宣传,但群众知晓度还存在不深、不全的问题。一是广开渠道,扩大宣传范围。依托电视、网络、微信公众号等新型媒介载体,开辟医疗保障制度专栏、专题、热线等形式,及时宣传新出台的医保政策,让患者第一时间知晓和受益,不断增强群众获得感,提高群众满意度。二是创新方式,提高宣传效果。围绕法律法规和相关政策,采用灵活、生动、多样、有针对性的宣传方式,制定更细致、更详细的普法方式,采取群众喜闻乐见、易于接受的方式开展医疗保障工作宣传,比如,可利用公共文化宣传阵地以下乡演戏的形式宣传身边典型事例,提高居民自觉参保意识。三是突出重点,回应群众关切。重点在街道、社区、医院等公共场所进行宣传,医保经办机构在办理日常业务中,要向各类服务对象进行跨省异地就医直接结算和医疗保障政策法规的宣传。利用定点医疗机构的窗口作用,在一线向病患及其家属宣传政策要点和办理流程,让群众更好了解“门特慢”申报、医保征缴新政策和缴费新方式,营造人人懂保、人人参保的良好舆论氛围。

(二)要强化基金监管,确保基金安全运行。一是强化医保经办机构内部监管。要健全完善基金监督管理责任机制,明确经办机构基金监管职责,切实将工作落实到岗、责任落实到人。二是合理安排医保控费。要继续加大与县卫健委、医疗机构的沟通协调,统筹兼顾,发挥好医保基金作用。在基金风险可控的情况下,控费指标尽可能向乡镇卫生院倾斜,引导参保人员有序就医,促进优质医疗资源下沉,积极推进分级诊疗的有效落实,把常见病、多发病留在基层就诊,科学分配城乡居民医保县内住院控费总额。三是加大专项整治力度。要积极堵塞基金漏洞、遏制欺诈骗保行为,有效防止基金流失,提高医保待遇。要坚持突击整治和长效管理相结合,开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理,实现定点零售药店检查全覆盖。要加大违反医保政策规定和医保服务协议约定的定点医药机构和相关责任人员的处理力度,制止医务人员滥开非药品目录和过度医疗行为。

(三)要加强队伍建设,提升医保服务水平。一是充实专业技术人员。充实医疗保障经办力量,优化年龄结构,强化乡镇医保工作人员在政策把握、业务操作上的教育培训,切实提高医疗保障专业知识和服务能力,将医保经办管理服务工作制度化、规范化、标准化。二是强化业务经办能力。教育和引导服务人员真心服务病者及家属,树立服务理念,提高服务质量。注重对医保政策、业务操作技能和医保基金流失典型案件的学习,大力提升干部职工的思想认识、业务能力和法律意识。抓好医保基金内审监管人员、业务人员、财务人员专业知识的日常培训工作,努力提高监管技术含量,增强医保系统行政监管能力建设,打造一支专业的基金监管队伍。三是强化廉政风险防控。要坚持问题导向和效果导向,高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题,开展医保扶贫、基金监管、经办服务、作风建设等重点领域的专项整治,不断增强医保队伍廉洁从政的思想自觉和行动自觉,筑牢反腐倡廉的思想防线。

(四)要加强部门协调,合力推进医疗保障事业。一是建立机制,形成监管合力。建立县医保基金监管工作联席会议制度,县政府分管领导为召集人,相关部门为成员单位,研究医保基金监管过程中的重大问题,构建共同预防和查处医疗保障基金监管领域骗取医保基金行为的工作格局,完善各司其职、各负其责、统筹有度、互相配合的协调联动机制。二是加大指导力度,不断优化操作流程。要加强与卫健、税务、财政、乡镇等部门的沟通协调,做好参保群众的政策解释工作,畅通医保缴费渠道,加快医疗报销资金拨付进度,增加“门特慢”申办次数。进一步加大乡镇医保工作人员在政策把握、业务操作等方面的业务指导,做好乡镇机构改革后的工作衔接。三是加大统筹力度,不断增强政策普惠率。要统筹筹资力度,在基本医保、大病保险的基础上,探索与商业保险政策并轨机制,建立多重救助机制。要统筹信息共享力度,推动医疗资源信息数据汇聚和共享,建立健康医疗数据资源共享机制,破除跨省、市、县参保信息不畅壁垒,力争政策普惠率实现100%

    
  
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